El manguito rotador es una estructura integrada por cuatro músculos escapulohumerales. La cabeza humeral está rodeada de tendones y músculos que componen el manguito rotador. Concretamente son: el supraespinoso, el subescapular, el infraespinoso y el redondo menor. Estos sirven como estabilizadores dinámicos de la articulación, otorgan soporte a la cápsula para prevenir movimientos excesivos y permiten realizar los movimientos de la articulación (Ugalde, et al 2013).
Según, Sorube et al (2001), “las lesiones del manguito rotador suponen en el momento actual uno de los campos más solicitados por el médico y el especialista para la actuación del tratamiento del fisioterapeuta. Las lesiones del complejo articular del hombro representan en la actualidad un porcentaje muy importante de la dedicación diaria de su actividad profesional”. Y es que el hombro es una estructura compleja, lo cual le confiere “la característica de ser una de las articulaciones más móviles del cuerpo, por lo tanto un sitio de múltiples lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas, así como degenerativas” (Ugalde, et al 2013)
Lesión del manguito rotador
Ugalde et al (2013) explican que la enfermedad del manguito rotador “supone un espectro continuo desde el pinzamiento leve, distintos estados de tendinopatías, pasando por la ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura masiva, y finalmente, la artropatía del manguito rotador”.
El del manguito rotador radica en que se sitúa en un área muy estrecha y está limitada en su parte superior por una estructura ósea denominada acromion. A la larga puede existir una fricción que acaba lesionando los tendones y creando la patología del manguito rotador. Normalmente, uno de los factores a tener en cuenta es la edad de la persona, por lo que este proceso de degeneración está influenciado, lógicamente, por la edad en la que aparece esta situación, además de otros factores.
En este sentido, Mark et al (2013) indican que el 28% de las personas mayores de 60 años presenta una ruptura completa, un porcentaje que llega incluso al 65% en personas mayores de 70 años. Por tanto, existe un riesgo del 50% de presentar rupturas bilaterales en edades superiores a los 60 años. El 50% de las personas que presentan una ruptura asintomática desarrollarán síntomas a los tres años y el 40% puede presentar una progresión de la ruptura.
Cambio de paradigma para explicar el dolor en el hombro
Nos encontramos en un momento donde el planteamiento teórico de lo que puede estar ocurriendo en el hombro (mecanismos fisiopatológicos) está sufriendo algunos cambios desde sus cimientos, y debemos de considerar que quizás no es tanto todo lo que comentábamos anteriormente. Así pues, se abren nuevas posibilidades para explicar el dolor en el hombro cuando se afecta el manguito rotador.
Navarro-Ledesma y col (2020) encontraron que el índice de ocupación del supraespinoso puede ser significativamente diferente cuando se compara el hombro con dolor del hombro sin dolor y de sujetos sanos que no tienen dolor en ninguno de sus hombros, en algunos rangos de movilidad en concreto. Esto podría servirnos para entender algunos factores distintivos en la evaluación de estos pacientes. Estudio que debería de corroborarse con otro tipo de estudios y también otros factores como la sensibilización central/periférica, la genética o las propiedades de los tejidos involucrados.
Whan Park y col (2020) piden que se deje de usar el término pinzamiento para usar el término SAPS (subacromial pain syndrome) o dolor de hombro relacionado con el manguito rotador. Pone de manifiesto que algunos autores no han encontrado diferencias significativas entre adultos con SAPS en comparación con grupos control sin dolor en el hombro en relación al espacio subacromial, mientras que otros han demostrado lo contrario. Por lo tanto, es necesario hacer una revisión más exhaustiva de la literatura para poder mejorar la relación.
Asimismo, Lahdeoja y col (2019) comparan la intervención quirúrgica de descompresión subacromial con una intervención placebo y un programa de ejercicios, para lo que no se encontraron diferencias en los resultados. Otro dato más para considerar la correcta indicación de las distintas medidas terapéuticas de las que disponemos los profesionales que atendemos este tipo de problemas y la necesidad de ahondar más en los mecanismos productores de la situación clínica que presentan los pacientes.
Por su parte, Benítez-Martínez y col (2017) hicieron un estudio en pacientes atletas, haciendo dos grupos según la presencia o no de dolor en el hombro. Encontraron diferencias significativas en la sección transversal del músculo supraespinoso, apareciendo atrofia y disminución de esta área en los hombros dolorosos respecto a los hombros en los que no había dolor.
Por todo esto, pensamos que en el momento que vivimos y en los próximos años cambiará el paradigma sobre el que debemos de intentar entender qué ocurre en los hombros de nuestros pacientes.
Tipos de lesiones del manguito rotador
Nos podemos encontrar con lesiones agudas y lesiones crónicas del manguito rotador. En las primeras, puede haber un traumatismo sobre el hombro que hace que este ascienda, choque con el acromio y rompa el manguito rotador. También se puede producir por un esfuerzo muy grande (cogiendo peso excesivo), por lo que la fuerza del músculo acaba desgarrando el tendón de su inserción. Existen, asimismo, luxaciones en pacientes de más de 60 años ante una caída, ya que se trata de tendones ya debilitados.
Lo más frecuente es que haya una lesión de forma crónica: normalmente, existe un dolor en la zona del hombro, que irradia en la cara lateral, en ocasiones en la parte más anterior o más posterior, dependiendo de los tendones afectados.
Se caracteriza por un dolor nocturno, relacionado con una región crítica a nivel vascular que posee el tendón del supraespinoso cercano a su inserción en el húmero que, con las posiciones en decúbito, sufre un éxtasis vascular que aumenta el dolor en los pacientes y/o con el estrés que sufre las distintas estructuras bursales que se encuentran en el espacio subacromial. También aparece dolor cuando se realizan movimientos, sobre todo, por encima del hombro. En pacientes jóvenes la situación mas frecuente es que nos encontremos una tendinopatías en cualquiera de sus modalidades.
La lesión del manguito rotador a veces se ocasiona por una actividad muy intensa, por ejemplo, durante la actividad deportiva, lo que llamamos lesiones por sobreuso. Así pues, puede haber pérdida de fuerza si los tendones se han roto, pero esto no es sinónimo de rotura de manguito. En caso de que los tendones mostraran signos degenerativos, se aprecia dolor en hombro, por lo que se acaba usando menos y, por tanto, pierde fuerza. Estos síntomas hay que tenerlos en consideración, pero han de contextualizarse en el cuadro del paciente.
Cómo se trata la lesión del maguito rotador
En primer lugar, se va a realizar un tratamiento conservador, indicado las tendinopatías, rupturas crónicas del manguito rotador no traumáticas, contraindicaciones medicas para la cirugía, inestabilidades, etc.
El tratamiento consiste inicialmente en intentar que las estructuras no reciban más cantidad de estrés junto con evitar el reposo prolongado que no hará que la persona mejore sus propias capacidades. Deberemos de reestructurar sus demandas, de tal forma que evitemos que la persona siga provocando estrés mecánico a sus estructuras desde el punto de vista laboral o de tiempo libre, evitando aquellos movimientos que provocan la sintomatología que presenta el paciente.
Las primeras medidas terapéuticas siempre van enfocadas al control de síntomas, es decir, a intentar que el dolor disminuya lo mas rápido posible.
Posteriormente, iremos enfocando el tratamiento para ganar toda la amplitud articular, al tiempo que trabajaremos la estabilidad de la articulación para que, a medida que vayamos aumentando las demandas, las distintas estructuras toleren esa cantidad de estrés sin provocar dolor.
Por supuesto, hay que analizar cuáles son los gestos a nivel laboral y/o deportivo por si podemos encontrar algún motivo técnico o de gesto concreto que pueda ayudarnos a modificarlo y nos ayude a no provocar mas estrés mecánico.
La infiltración que provoque disminución de la posible inflamación de distintos tejidos y del dolor nos puede ayudar en algunos casos concretos, reconociendo que hay que escoger muy bien el perfil de paciente sobre la que se practica y no abusando de esta medida terapéutica por las posibles complicaciones que puede provocar.
Finalmente, el tratamiento quirúrgico sería la ultima opción. Se llevaría a cabo en aquellos pacientes que son refractarios al tratamiento conservador. Aquí se debe de valorar la situación biológica de la propia lesión, las expectativas futuras del paciente y el ámbito laboral en el que se encuentra.
En definitiva, ante las molestias descritas en el hombro y que creas que pueden afectar al manguito rotador, no dudes en acudir a tu clínica de fisioterapia de confianza para ayudarte y mejorar tu calidad de vida. El profesional que te pueda atender deberá de valorar tu situación concreta e intentar ofrecer la mejor opción de tratamiento en el momento en el que se encuentre cada paciente. No todas las personas necesitan las mismas soluciones ni las lesiones se encuentran todas en el mismo momento de evolución. Por ello, es importante que el profesional pueda plantear la o las mejores estrategias en cada caso.
Bibliografía
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0211563801729665
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152013000100009
Mark, D., Miller, J. & Hart. A. (2009). Ortopedia y Traumatología. Revisión Sistemática. (5º ed). España: Elservier.
