Tratamiento del esguince de tobillo

Si hay una lesión de sobra conocida y que afecta a bastantes personas, esa es el esguince de tobillo. Bien haciendo deporte bien por cualquier situación inesperada (“¡Fue por una caída tonta!”), el esguince de tobillo suele ser protagonista en algún momento de nuestras vidas.

Concretamente, el esguince de tobillo es una lesión capsulo-ligamentosa que presenta alteraciones patológicas y morfológicas como consecuencia de movimientos forzados o bruscos superando los límites fisiológicos de la articulación. Por eso, como hemos comentado, es una de las lesiones que afectan con mayor frecuencia al sistema musculoesquelético, llegando a representar entre el 70 y el 80% de las lesiones de tobillo.

Así pues, estamos ante una patología capsuloligamentosa que podemos considerar leve, sobre todo, en sus grados menores. Sin embargo, resulta fácil encontrar a personas que han padecido estas lesiones y que nos hablan de que no quedaron bien tras el periodo de recuperación. Quizás se deba porque no se hizo un tratamiento de readaptación de las estructuras a las demandas que el paciente presentaba con anterioridad a la lesión, bien a una actividad deportiva o simplemente a las actividades de la vida diaria.

Por otro lado, en el esguince de tobillo, siempre se considera la lesión anatómica como indicador lesional y nos olvidamos de la biomecánica de las articulaciones que conforman el complejo tobillo-pie. En la práctica clínica vemos que es el causante de muchas lesiones posteriores, como, por ejemplo, de las lesiones óseas y cartilaginosas (osteocondrales) del astrágalo, las cuales pueden producirse después y pocos profesionales relacionan directamente con la lesión que se produjo con anterioridad. Por ello, podemos estar ante una patología a la que fácilmente se le pierde el respeto tanto por parte de los profesionales como por parte de quien la padece. Por eso, nos damos cuenta que es un error y, en ocasiones, acaba provocando lesiones mas graves que se podrían haber evitado.

Por lo tanto, debemos dar la importancia real al esguince de tobillo que, como cualquier otra, con un mal abordaje y planteamiento terapéutico puede generar secuelas en la persona que la padece o sufre.

Fisiopatología

Para adentrarnos en la fisiopatología del tobillo debemos conocer cuáles son las partes que lo componen:

  • La articulación tibioperoneo-astragalina, constituida por la parte distal de la tibia y del peroné que articula con el astrágalo y permite hacer los movimientos de flexo-extensión.
  • La articulación subastragalina, formada por las carillas inferiores del astrágalo y la porción superior del calcáneo. Es con la que se realizan los movimientos de eversión e inversión.
  • Los ligamentos, estructuras fibrosas formadas por tejido conectivo especializado (colágeno tipo I), encargados de la estabilidad, propiocepción y fijación del tobillo. Los principales son los ligamentos peroneos laterales y el ligamento deltoideo medial.

Así, el mecanismo más frecuente es aquel en el que se produce el desgarro o ruptura del ligamento peroneo lateral externo, debido a una inversión forzada del pie. Por ello, se pueden llegar a producir complicaciones como alteraciones nerviosas, lesiones intraarticulares, óseas o de tejidos blandos.

Durante la carga fisiológica los ligamentos utilizan la tercera parte de la fuerza de su resistencia, cuya deformidad oscila entre el 2% y 5%. En la dorsiflexión el ligamento astrágalo peroneo anterior no se tensiona, de manera que el mecanismo de lesión es de inversión más flexión plantar, lo que hace que el peso que soporta la articulación se desplace aumentando la tensión en este ligamento.

Por el contrario, la eversión forzada causaría la lesión al ligamento deltoideo y la combinación de esta última fuerza con rotación interna, siendo esta de menor frecuencia

Asimismo, existen una serie de factores de riesgo para que se produzca un esguince de tobillo:

– Esguince previo con un inadecuado o insuficiente tratamiento rehabilitador

– Alteraciones de la sensibilidad propioceptiva

– Sedentarismo

– Obesidad

– Calzado inadecuado

– Pie cavo-varo

 

Clínica: clasificación de los esguinces de tobillo

En los esguinces de tobillo, la clínica guarda relación con la clasificación de los mismos:

  • Grado I: esguince leve ocasionado por el sobreestiramiento del ligamento, sin desgarro, distendidos pero íntegros. Existe un ligero edema en la zona de lesión. No hay inestabilidad mecánica ni pérdida de la funcionalidad ni del movimiento, por lo que el pie se puede apoyar con dolor mínimo.
  • Grado II: esguince moderado ocasionado con desgarro parcial de los ligamentos, moderada discapacidad funcional con edema articular y equimosis (el típico “moratón”) leve-moderada, inestabilidad leve-moderada y limitación parcial de la funcionalidad y el movimiento. Aparece un dolor mayor al apoyar el pie o caminar.
  • Grado III: esguince severo con ruptura completa de los ligamentos. Existe una inflamación más severa y equimosis. Se observa inestabilidad mecánica significativa y pérdida de la funcionalidad y el movimiento. El paciente muestra incapacidad al apoyar el pie y dificultad en la marcha.

Por lo tanto, las manifestaciones clínicas del esguince de tobillo son tanto sensitivas como motoras y se puede encontrar inflamación, edema, inestabilidad articular, contractura, hematoma y equimosis, dolor a la palpación y a la movilización e impotencia funcional.

Diagnóstico

Es muy importante realizar una buena anamnesis y valoración del paciente que tiene un esguince de tobillo mediante la exploración física e incluir pruebas específicas y complementarias.

Así pues, primero realizamos la observación de anomalías o deformidades, la valoración de la presencia de edema, equimosis y el estado neurovascular, además de la palpación de zonas sensibles o dolorosas.

Resulta fundamental la palpación de los maleolos, la sindesmosis tibioperonea y los tres fascículos que conforman el ligamento lateral externo, así como de los fascículos del ligamento deltoideo. De esta manera, tratamos de encontrar zonas dolorosas con aumento de la sensibilidad.

También debemos medir el rango de movimiento activo y pasivo de la articulación del tobillo, principalmente del astrágalo, comparándolo siempre con el miembro sano.

En cuanto a pruebas, encontramos las siguientes:

  • Prueba de cajón anterior, deslizamiento AP del tobillo, afectación ligamento lateral externo
  • Inversión forzada, lesión ligamento lateral externo
  • Clunk test (rodilla a 90 grados, tibia fijada, desplazamos el retro pie hacia medial y lateral), afectación sindesmosis tibioperonea (unión de la tibia y el peroné por una lámina de tejido fibroso formando una articulación de tipo fibroso)
  • Radiografía, resonancia magnética o ecografía, en caso de anomalías estructurales graves. La radiografía simple nos ayuda a descartar una posible lesión ósea que nos permitirá empezar un tratamiento precoz con la seguridad de que no existe una lesión de mayor entidad.

Tratamiento

La prioridad en el tratamiento del esguince de tobillo va a ser la de dar funcionalidad a la articulación.

La crioterapia aporta efectos favorables en la fase aguda del esguince de tobillo, además del vendaje compresivo. Hay que dar algo de movilidad al tobillo, evitando siempre la inmovilización completa. Además, la movilización temprana permite una mejor recuperación funcional.

Todo esto, combinado con la terapia manual, sirve para conseguir restaurar el ROM (rango de movimiento, es decir, la distancia que puede recorrer una articulación desde su posición neutra hasta su límite en la realización de un movimiento), reducir la inflamación, el dolor y facilitar la recuperación funcional del paciente.

También es importante que podamos dar movilidad a las distintas estructuras que influyen en el problema, tales como el peroné, astrágalo, articulación tibiotarsiana, subastragalina y demás estructuras del tarso y medio tarso. Así, se permite una correcta biomecánica y que se produzcan con normalidad todas las fases de reparación del tejido lesionado. A su vez, las técnicas miofasciales nos van a permitir normalizar las estructuras musculares y ligamentosas afectadas. Incluso se puede emplear la movilización de estructuras neurales (nervios) que nos ayudaran en reducir de forma precoz el dolor del paciente.

Finalmente, hemos de entender que necesitaremos también el ejercicio para readaptar la estructura a las demandas que el paciente requiera. Por ello, los ejercicios propioceptivos y de activación muscular nos ayudarán a mejorar la estabilidad del complejo tobillo-pie. Así, si tienes un esguince de tobillo o lo has tenido y no se ha tratado adecuadamente, podemos ayudar a tu recuperación con todas las garantías de diagnóstico y tratamiento que hemos comentado y que, por experiencia y profesionalidad, utilizamos en la clínica de fisioterapia Ramón Punzano.

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